Il nervo linguale è un ramo sensitivo della terza branca del nervo trigemino.
La sua lesione da luogo ad un’alterazione della funzione sensitiva (disestesia) intesa come mancata assoluta di sensibilità (anestesia), ridotta sensibilità (ipoestesia), aumento patologico della sensibilità (iperestesia) o, infine, comporta dolore (10-15% dei casi). Quest’ultimo può essere a sua volta classificato come anestesia dolorosa (dolore spontaneo con sensazione di “arto fantasma” nell’area di competenza della terminazione lesa), iperalgesia (sensazione dolorosa immediata per uno stimolo normalmente non doloroso), iperpatia (sensazione di dolore ritardato in risposta ad uno stimolo pressorio), dolore simpatico mediato (dolore mantenuto dal tono ortosimpatico, in risposta al freddo o a contesti emotivi e alleviato da inibitori alfa-adrenergici).
La lesione del nervo linguale è immediatamente successiva a quella del nervo aveolare inferiore per incidenza nel corso di chirurgia dell’ottavo incluso (dente del giudizio). Questo dato è legato al decorso del nervo che nella sua variabilità può essere presente immediatamente extraperiosteo, posteriormente all’alveolo dentario. Una manovra di scollamento periosteo può lacerare questo piano esponendo il nervo all’azione traumatizzante degli strumenti chirurgici. Anche la sola compressione del nervo linguale per divaricare i tessuti può lederlo temporaneamente. Generalmente le lesioni definitive sono invece dovute alla sezione del nervo con il bisturi o il bordo affilato di uno scollatore, piuttosto che con una fresa rotante che entri in contatto con il nervo.
Il nervo linguale è a rischio di essere lesionato anche durante gli interventi per la rimozione di calcoli siti nel dotto della ghiandola sottomandibolare. Questo avviene in particolar modo quando ripetuti episodi infiammatori abbiano dato luogo a guarigioni cicatriziali nel pavimento laterale della bocca. Durante tali interventi, l’identificazione del nervo linguale, bianco, nel contesto del tessuto cicatriziale, altrettanto bianco e che lo ingloba tenacemente, può risultare particolarmente difficoltoso. La ridotta visibilità offerta dal campo operatorio allestito per via endorale piuttosto che attraverso la classica via percutanea contribuisce a porre a rischio il nervo. La stessa dinamica può verificarsi nel trattamento di ranule ad estensione nel pavimento orale laterale e posteriore. Anche in questi casi sono le eventuali pregresse infezioni che possono rendere difficoltoso il reperimento del nervo linguale.
Iniezioni al fine di ottenere l’anestesia tronculare del nervo aveolare inferiore possono comportare la lesione del nervo linguale. Il decorso del nervo linguale lo espone infatti all’azione lesiva sia dell’ago tagliente, nonché all’effetto neurotossico dell’anestetico (in particolare articaina e prilocaina). Un’altra ipotesi patogenetica è legata alla sindrome compartimentale che deriva dall’aumento della pressione interna alla tonaca epineurale, con relativo danno ischemico del nervo.
In assenza di dolore, il più grosso deficit è legato al disturbo della masticazione (perchè non sentire il cibo impedisce alla lingua di distribuirlo tra le arcate dentarie). Si registra inoltre l’alterazione della fonazione e la frequente masticazione del margine linguale. Il più grosso limite per il paziente è spesso rappresentato dal fastidio psicologico legato all’assenza di sensibilità della lingua.
Se la sintomatologia è dolorosa il deterioramento della qualità della vita è drammatico. Un dolore anche modesto (ma in questi casi è molto elevato) presente continuamente, strema il paziente che spesso cade in una sindrome depressiva reattiva. E’ allora fondamentale aver presente che la gestione del paziente con sintomatologia dolorosa deve essere immediata perché i risultati sono tanto migliori tanto prima si interviene. Con il passare del tempo infatti, le possibilità di far regredire completamente o parzialmente la sintomatologia algica si riducono fino ad annullarsi a 12 mesi dalla lesione.
Il momento ideale per la ricostruzione di un nervo lesionato è immediatamente successivo alla lesione. Ne consegue che il paziente deve essere inviato al microchirurgo immediatamente qualora vi sia la consapevolezza di una possibile sezione del nervo, o quando la percezione sensitiva non mostri segni di miglioramento a 3 mesi dal trauma. Anche nel caso di ripresa della sensibilità molto modesta a 8 mesi dall’evento lesivo, il paziente deve essere valutato per decidere circa l’opportunità di un intervento chirurgico esplorativo.
L’esecuzione dell’intervento avviene in anestesia generale perché la sola anestesia locale non garantirebbe le condizioni adeguate ad operare, ed in particolare: la completa anestesia del nervo interessato, la possibilità di estendere il campo operatorio a seconda delle necessità, l’immobilità assoluta del paziente, la durata dell’anestesia per tutto il tempo dell’intervento (da 1 a 3 ore).
L’intervento è classicamente di microchirurgia, eseguito sotto controllo microscopico operatorio, e spesso comporta la ricostruzione del nervo linguale con punti di sutura 10/0. La ripresa sensitiva inizia generalmente entro i primi 6 mesi dalla ricostruzione microchirurgica e raggiunge gran parte del suo potenziale a 12-18 mesi, anche se l’evoluzione della ripresa funzionale si può prolungare per anni dopo l’intervento.
La ripresa della sensibilità tattile, buona seppur mai completa, avviene nel 75-86% dei casi, con risultati migliori se la ricostruzione avviene precocemente (entro i primi 3-8 mesi dalla lesione). La sensibilità gustativa ha generalmente un buon grado di ripresa. Il limite temporale oltre cui difficilmente la chirurgia può dar luogo a risultati positivi è di 24-36 mesi dall’evento lesivo.

Se l’intervento viene eseguito a causa della presenza di dolori, i risultati sono meno buoni: 14-20% di miglioramento della sintomatologia (non necessariamente scomparsa della stessa) nei casi di algia dolorosa e dolore simpatico-mediato, 50-60% in caso di iperalgesia-iperpatia. Anche in questi casi i risultati sono migliori tanto prima viene affrontato il problema. Dopo 12 mesi dall’insorgenza del dolore i risultati sono talmente sconfortanti che non è indicato effettuare un trattamento chirurgico ma passare direttamente ad una terapia farmacologica con eventuale supporto psicologico.

La classificazione di Seddon è ancora oggi ampiamente utilizzata per la sua semplicità ed praticità. Essa prevede tre gradi di lesione: neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi. La neuroaprassia si può verificare per semplici manovre di compressione o trazione del nervo e corrisponde a livello microscopico al solo edema della struttura. In genere è destinata alla risoluzione spontanea in 2 mesi e non necessita di alcun trattamento.
L’assonotmesi è costituita dalla lesione microscopica delle fibre nervose all’interno del nervo pur in presenza della sua continuità macroscopica. Si accompagna a degenerazione retrograda delle fibre coinvolte e a rigenerazione delle stesse. Anche in questo caso è prevedibile la ripresa spontanea della funzione, talora però solo parziale, ma con tempi variabili da 3 a 6 mesi a causa della necessità di attendere la completa rigenerazione assonale.
La neurotmesi si caratterizza invece per la sezione macroscopica del nervo accompagnata o meno da lacerazione spontanea e i reliquati sono dunque quelli della perdita della sensibilità del territorio di innervazione accompagnata o meno da sensazioni dolorose spontanee.

Caso clinico